진료기록 확보방법

“의료사고가 났는데, 환자 쪽에서는 어떤 증거를 확보해야 하는가요?”

의료사고가 발생하면 의료진의 과실 유무가 문제된다. 의료과실이 누가 보아도 명백한 경우는 매우 드물어서 과실 유무의 판단은 대부분의 경우 진료기록의 감정을 통해 잘잘못을 판단하게 된다.

의료인은 진료기록부를 갖추어 두고 환자의 주된 증상과 진단 및 치료 내용 등 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 보관해야 한다. 진료기록부에 기재가 있으면 그러한 진료행위가 있었음을 잘 나타내 주고, 기재가 없으면 필요한 진료행위가 있었음을 증명하기 어렵게 된다.

진료기록부는 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관할 수 있으므로, 대부분의 의료기관에서는 전자의무기록으로 보관하는 것이 보통이다. 의료인은 진료기록부를 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가 기재하거나 수정해서는 안 된다. 환자는 의료기관에 자신의 진료기록부에 대해 열람하고 사본의 발급을 요청할 수 있으므로, 의료과실의 입증을 위해서는 미리 진료기록부 등을 확보해 두는 것이 필요하다.

의료기관은 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 교부해서는 안 된다. 다만, 환자의 진료를 위해 불가피한 경우나 환자의 배우자나 직계혈족 또는 대리인이 환자 본인의 동의서 및 법령으로 정하는 요건을 갖추어 요청한 경우와 법원의 문서제출 명령이 있는 경우 등에는 예외를 인정하고 있다. 이에 관하여는 의료법 제21조 및 제22조에서 상세하게 규정하고 있다.

진료기록은 환자의 병력에 대한 정보로서 환자의 지속적인 진료를 위해 매우 필요한 정보이며, 환자에게 비밀스러운 소중한 정보이다. 개인정보보호법은 제23조에서 민감정보로 규정하고, 별도의 동의가 있거나 법령에서 허용한 경우가 아니면 임의로 처리할 수 없도록 규정하고 있다.

진료기록은 의료분쟁에서 중요한 증거자료이지만, 환자의 진료를 위한 정확성의 확보 및 민감정보로서의 침해예방에 만전을 기해야 할 것이다.